장애인일자리사업 참여 신청서

이름
연락처		집
		핸드폰
		이메일
주민등록번호		(만 세)									성별		□ 남 □ 여
주 소
희망직무		① (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
		② (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
소득수준		□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당사항 없음
특수교육 대상자		□ 특수교육 대상자 *특수교육 복지연계형 일자리 참여자만 해당						이동수단		□ 도보 □ 대중교통 □ 자가용 □ 기타
주 요 이 력 사 항
최 종 학 력		□ 무학 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 이상
주요경력사항		( ∼ )
		( ∼ )
직업훈련	기관명
	훈련기간	∼						∼
	훈련직종
자격면허		1) 2)						전산 능력		□ 문서작성 □ 표계산 □ 인터넷 □ 기타( )
사업자등록유무		□ 유 □ 무						취업유무		□ 취업 □ 미취업
장애인일자리사업 참여경험		□무 □ 유 (기간 : 일자리사업명: )
타 재정지원 일자리 참여유무		□ 현재 참여하지 않고 있음 □ 현재 참여하고 있음 (사업명: ) *타 재정지원일자리(공공근로, 자활, 노인일자리 등 정부 재정일자리)참여 여부
장기요양및등급		장애유형및등급	지체장애 □		뇌병변장애 □	시각장애 □			청각장애 □	장애인정 일 자
			언어장애 □		지적장애 □	발달장애 □			정신장애 □
										장 애 부 위
			신장장애 □		심장장애 □	호흡기장애 □			간 장 애 □
			안면장애 □		장루․요루장애 □	간질장애 □			상이등급 □
			장애등급		( )급	장애정도			경증 □ 중증 □
			구체적인 장애내용
		보장구	휠체어□ 보조기□(좌, 우, 양쪽) 목발□(1, 2) 의수□(좌, 우, 양쪽) 의족□(좌, 우, 양쪽), 스틱□(1, 2) 보청기□(좌, 우, 양쪽) 흰지팡이□ 맹도견□ 기타( )
		장애 원인	선천□( ) 사고□( ) 질병□( )							․주장애부위:
										․부장애부위:
위와 같이 장애인일자리사업에 참여하고자 신청합니다. 202 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

1. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 안내 및 동의서(자필서명 필수)

2. 복지카드 사본, 주민등록등본 각 1부.
3. 건강보험자격득실확인서, 미취업사실확인서 각 1부.

4. 그 외 해당자에 한해 제출해야 하는 서류(모집 공고문 참조) 각 1부.

＊위 기재된 사항 중 결격사유 발행 시 참여가 중단될 수 있습니다.

개인정보 수집・이용 및 제3자 제공 안내 및 동의서

동방재활근로복지관은 장애인일자리사업과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 제공을

하고자 합니다.  다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

·본인식별절차에 이용

・장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

·장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애등급유무조회, 장기요양보호등급판정유무조회, 사업자등록여부조회, 타재정지원일자리사업     참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보 등)

・장애인일자리 사업 정보 입력 및 관리

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 장애인학대, 아동학대, 노인학대, 범죄경력조회

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・성명, 주소, 연락처, e-mail주소, 학력, 경력, 졸업여부, 자격면허, 소득수준, 장애인일자리사업 참여유형 및 기간, 보수

※ 위와 같이 수집‧이용되는 개인정보는 장애인일자리 사업에 활용됩니다.

[근거 법령]

○ 장애인복지법시행령 제13조의2(장애인일자리사업 실시)

[개인정보 이용 및 보유기간]

○ 사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

[개인정보의 수집・이용 목적]

·본인식별절차에 이용

・장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

·장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애등급유무조회, 장기요양보호등급판정유무조회, 사업자등록여부조회, 타재정지원일자리사업     참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보 등)

・장애인일자리 사업 정보 입력 및 관리

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 장애인학대, 아동학대, 노인학대, 범죄경력조회

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・주민등록번호

※ 위와 같이 수집‧이용되는 개인정보는 장애인일자리 사업에 활용됩니다.

[근거 법령]

・장애인복지법시행령 제45조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

[개인정보 이용 및 보유기간]

○ 사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

[주민등록번호 수집 및 이용안내]

○ 위 근거 법령에 의거하여 개인정보 수집 및 이용됨을 안내드립니다.

2. 고유식별정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

·본인식별절차에 이용

・장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

·장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애등급유무조회, 장기요양보호등급판정유무조회, 사업자등록여부조회, 타재정지원일자리사업     참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보 등)

・장애인일자리 사업 정보 입력 및 관리

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 장애인학대, 아동학대, 노인학대, 범죄경력조회

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・장애유형 및 장애정도(복지카드), 장기요양등급판정여부, 기초생활보장법에 의한 수급여부, 개인병력

※ 위와 같이 수집‧이용되는 개인정보는 장애인일자리 사업에 활용됩니다.

[근거 법령]

○ 장애인복지법시행령 제45조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

[개인정보 이용 및 보유기간]

○ 사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

[민감정보 수집 및 이용안내]

○ 위 근거 법령에 의거하여 민감정보 수집 및 이용됨을 안내드립니다.

3. 민감정보 수집 및 이용 고지

제공처	목적	항목	기간	근거
사회보장 정보원 (사회보장 정보시스템)	・참여자 변동정보 조회	・성명, 주민번호, 성별, 주소, 연락처, 보수액, 사업참여 일자 수집된 개인정보	・사회보장정보원 내부지침에 의거 2년간 보유 후 개인정보 파기	사회보장기본법 시행령 제 19조
한국고용 정보원 (일모아 시스템)	・재정지원 일자리 사업 중복참여 조회	・성명, 주민번호, 성별, 주소, 연락처, 보수액, 사업참여 일자 수집된 개인정보	・한국고용정보원 내부지침에 의거 개인정보 보유기간 준영구(요청시 파기)	고용정책기본법 제 13조 2항 , 고용정책기본법 시행령 제 25조 2항
경찰서	・장애인 학대, 아동학대, 노인학대, 범죄 경력조회	・성명, 주민번호, 성별, 주소, 연락처 수집된 개인정보	・경찰청 내부지침에 의거 경력조회 개인정보 보유	아동・청소년의 성보호에 관한 법률 제56조, 사회복지사업법 제 35조의 2
※ 위 근거 법령에 의거하여 개인정보 제3자 제공에 대하여 안내드립니다.

4. 개인정보의 제3자 제공 고지

5. 개인정보의 제3자 제공 동의

[제공되는 개인정보 항목]

・성명, 성별, 생년월일, 주민등록번호, 주소, 전화번호(휴대전화번호), e-mail주소

・장애유형, 장애정도, 기초생활 수급여부

[개인정보를 제공 받는 자]

중증장애인직업재활지원사업(사회복지시설정보시스템)

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・중증장애인직업재활지원사업 수행기관의 취업정보 제공

・취업정보 제공에 따른 서비스 제공 결과 확인

[개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간]

동의일자부터 당해연도 사업종료후 5년까지

○ 귀하는 취업정보 수신을 위한 개인정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있으나, 거부할 경우에는 직업재활지원서비스 관련 정보를 제공받을 수 없습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본“개인정보의 수집･이용 및 제3자 제공 안내 및 동의서”내용을 읽고 명확히 이해하였습니다.

20    년     월    일

성    명:              (서명 또는 인)

미취업 사실 확인서
신청인 (장애인일자리)	성 명
	생년월일
	주 소
본인은 □ 기초생활수급자 □ 기타( ) 의 사유로 건강보험자격득실확인서 발급이 어려워, 미취업 사실 확인서로 대체합니다. 장애인 일자리 사업의 대상이 미취업 장애인임을 숙지하고, 20______년 ______월_____일 미취업 상태임을 확인합니다. 신청인: (서명 또는 인) 20 년 월 일
※ 주의: 위 내용이 사실과 다를 경우 장애인 일자리사업 참여 중단 및 불이익이 있습니다. ※ 신청자가 직접 작성하는 서류입니다.